פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

Transcription

1 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית 1

2 מבוטח יקר, אני שמח לבשר לך כי לאומית בשיתוף חברת כלל בריאות בנו עבורך פוליסה חדשה לביטוח סיעודי הנותנת לך ביטוח לכל החיים. הביטוח הסיעודי החדש של לאומית נחשב לחדשני ביותר מבין כל הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים ואף קיבל את אישורו של המפקח על הביטוח במשרד האוצר. הפוליסה החדשה תעניק לחולה הסיעודי ולבני משפחתו שקט נפשי, מכיוון שהביטוח יעניק גמלה לכל החיים לחולה, בין אם הוא נמצא בטיפול סיעודי בבית ובין אם הוא באשפוז סיעודי. לאומית הינה בעלת הפוליסה והכיסוי הביטוחי החדש יינתן באמצעות חברת כלל ביטוח אשר זכתה במכרז החדש של לאומית לביטוח סיעודי לחברי הקופה. הצעתה של חברת כלל בריאות תעניק את המענה האיכותי ביותר ללקוחות לאומית ואת הכיסוי הביטוחי הרחב ביותר לכל החיים! מהלך זה הוא נדבך נוסף בפעילותה של לאומית המציבה את מבוטחיה במרכז העשייה ומסייעת להם בכל מעגלי החיים, החל מהריון ולידה וכלה בביטוח סיעודי לכל החיים. בברכת בריאות טובה, ניסים אלון מנהל כללי 2 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

3 שלום רב, רציתי לברך אותך, חבר קופת חולים לאומית על הצטרפותך לציבור מבוטחינו בתחום הביטוח הסיעודי. אני מאמין שקבלת החלטה חשובה, להצטרף לציבור המבוטחים של לאומית סיעוד, לחשוב על המחר, לפעול למענו היום. החלטה חשובה וחכמה שמשמעה היא שקט נפשי ואיכות חיים ראויה בעתיד. בחוברת זו, שבידיך, ריכזנו עבורך מידע מלא אודות תוכניות הביטוח הסיעודי שנעשו במיוחד עבור מבוטחי קופת חולים לאומית. בחוברת מחכה לך מידע הקשור בכיסוי הביטוחי, אופן ההצטרפות והנחיות למקרה של תביעה עתידית. פוליסת ביטוח הסיעוד שלך תאפשר לך לקבל את הטיפול הטוב ביותר, ברגע הצורך. מוקד שירות הלקוחות לאומית סיעוד בכלל ביטוח עומד לשירותך בכל נושא בטל חשוב לי להדגיש, אנחנו כאן בשבילך, בכל שאלה או הבהרה. בברכת בריאות טובה לאורך זמן, דניאל כהן מנהל חטיבת הבריאות כלל חברה לביטוח בע מ 3 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

4 כיסוי ביטוחי לכל החיים ביטוח חינם לילדים מגיל שנתיים עד גיל 18 כיסוי לתאונות דרכים ותאונות עבודה חשיבות הביטוח הסיעודי אחד מ- 5 חולים סיעודיים בישראל - מתחת לגיל 40. בכל שנה גדל מס' החולים הסיעודיים בישראל ב- 10%. בישראל חיים כיום 150,000 חולים סיעודיים מתוכם 110,000 נזקקים לסיוע בבית ו- 40,000 במוסדות. כיום חיים בישראל 670,000 איש מעל גיל 65 ועד שנת 2020 מספרם יעלה על 1,000,000. ככל שמתארכת תוחלת החיים, כך גדל מספר המקרים הסיעודיים. סיכוייו של אדם בן 65 להאריך ימים עד גיל 80 הם מעל 50%. 4 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

5 למידע נוסף מוקד לאומית סיעוד ב כלל ביטוח כל המידע והטפסים בכתובת אחת: 5 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

6 תוכן עניינים שאלות ותשובות - ביטוח סיעודי ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי ללקוחות קופת חולים לאומית פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי ללקוחות קופת חולים לאומית דמי הביטוח )פרמיות( מדריך לקונה ביטוח סיעודי הנחיות להגשת תביעה במצב סיעודי שירותים נוספים לחברי לאומית סיעוד פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

7 שאלות ותשובות ביטוח סיעודי 1 מהו 1. ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי הוא ביטוח אשר במסגרתו משלם המבוטח פרמייה חודשית. התשלום מבטיח לו שאם חלילה ייהפך בעתיד לאדם סיעודי, שאינו מתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום )בהתאם להגדרות הפוליסה(, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח, במהלך תקופה הקבועה בפוליסה. תגמולים ישולמו לו כהשתתפות בהוצאות או כפיצוי, ע פ האמור בפוליסה. 2 מהם 2. השיפורים העיקריים שנעשו בפוליסה? הוארכה תקופת הזכאות : כיסוי ביטוחי לכל החיים! ילדים בגילאי 2 עד 18 מבוטחים ללא תשלום. קוצרה תקופת האכשרה מ- 90 ל- 60 יום. 3 מה 3. תפקידה של לאומית בביטוח הסיעודי? לאומית היא בעלת הפוליסה. לאומית תערוך בקרה ותקיים קשר שוטף עם כלל ביטוח, המבטחת במסגרת הפוליסה, על מנת להבטיח שכל המבוטחים בביטוח הסיעודי יקבלו את מלוא זכויותיהם על פי תנאי הפוליסה ויזכו לטיפול מקצועי ומסור. 4 מי 4. זכאי להיות מבוטח בביטוח הסיעודי? מבוטח קיים: --כל לקוח קופת חולים לאומית וילדיו אשר היו מבוטחים בביטוח הסיעודי ביום יועברו לאחריות כלל ביטוח ללא צורך בהליך חיתומי כלשהו. )פרט למבוטח קיים אשר הוכר מצבו הסיעודי על פי פוליסת הביטוח הקודמת של הראל ומבוטח שכבר הגיש תביעת ביטוח עפ י הפוליסה הקודמת של הראל ואשר יישארו מבוטחים בפוליסת הביטוח של הראל ומבוטח קיים שהגיש תביעה והתברר כי מקרה הביטוח קרה לו קודם ליום (. מבוטח חדש: --חבר לאומית שלא היה מבוטח במסגרת הפוליסה הקודמת וקבלתו לפוליסה אושרה ע י כלל ביטוח. 7 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

8 5 האם 5. סכום הפרמיה והתגמול החודשי משתנה? הפרמיה תעלה בהדרגה ב- 5 השנים הקרובות כמפורט בטבלת השתנות דמי הביטוח )הפרמיה( ובתנאי הביטוח. הפרמיה משתנה גם לפי גיל המבוטח והיא צמודה למדד המחירים לצרכן. הפרמיה והתגמול הסיעודי המשולם למבוטח צמודים למדד המחירים לצרכן. 6 מיהו 6. חולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח ע פ הפוליסה? מבוטח אשר עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה( של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; לאכול ולשתות; להתרחץ; לשלוט על סוגרים או ניידות )לנוע באופן עצמאי(. מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום ) תשישות נפש הינה, בין השאר, פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, בעקבותיה נדרשת השגחה במרבית שעות היממה(. 7 מה 7. מקנה הביטוח הסיעודי החדש לחברי לאומית שנמצאים במצב סיעודי : מבוטח השוהה במוסד: שיפוי )החזר( בשיעור של 80% מההוצאות בפועל ועד תקרה כדלקמן: למבוטחים שהצטרפו עד גיל 64 )כולל( 7,000 לחודש למבוטחים שהצטרפו מגיל 65 ואילך 3,900 לחודש מבוטח השוהה בבית: יקבל פיצוי חודשי קבוע כדלקמן: למבוטחים שהצטרפו עד גיל 64 )כולל( 4,500 לחודש למבוטחים שהצטרפו מגיל 65 ואילך 2,600 לחודש החל מהחודש ה- 37 ועד לחודש ה- 60 )כולל(, תהא תקרת השיפוי/סכום הפיצוי )לפי העניין( בשיעור של 60% מהסכומים המפורטים לעיל. החל מהחודש ה- 61 ואילך, תהא תקרת השיפוי/סכום הפיצוי בשיעור של 40% מהסכומים המפורטים לעיל. 8 האם 8. צריך להחליט על מסלול פיצוי / שיפוי בעת התביעה? הבחירה במסלול ( בית פיצוי / מוסד שיפוי ) מתבצעת ע י המבוטח עפ י רצונו. במהלך תקופת התגמול הסיעודי ניתן לשנות את סוג המסלול ולעבור משהות בבית למוסד וההפך. 8 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

9 9 כיצד 9. מגישים תביעה? יש למלא את טופס התביעה ולהעבירו לכתובת המופיעה על גבי הטופס. טופס התביעה כולל פרטים אישיים ויש לצרף אליו : --חומר רפואי רלוונטי, כולל סיכומי אשפוז, במידה וקיימים. --במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג /פסיכיאטר/גריאטר. --כתב וויתור על סודיות רפואית. 1 האם 010 אני יכול לבטל את הפוליסה? ניתן להפסיק את הביטוח בכל עת, בהודעה בכתב ל כלל ביטוח. 1 היכן 111 אוכל לקבל מידע נוסף על הביטוח הסיעודי? למידע על תנאי הפוליסה, ברור לגבי תביעות וכן לשם הצטרפות לביטוח ניתן להתקשר למוקד לאומית סיעוד ב כלל ביטוח בטלפון לבירורים בנוגע לתשלום דמי ביטוח החודשיים )הפרמיות( עבור הביטוח הסיעודי ניתן לפנות למוקד לאומית- פון בטלפון או *לאומית / 507 * מטלפון נייד. 9 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

10 ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי ללקוחות קופת חולים לאומית )על פי תקנות גילוי נאות ( הנושא כללי סעיף שם בעל הפוליסה המבטח הכיסויים בפוליסה משך תקופת הביטוח תנאים קופת חולים לאומית )"לאומית"(. כלל חברה לביטוח בע"מ. שיפוי חודשי בגין הוצאות שהותו של מוטב במוסד סיעודי. פיצוי חודשי למוטב השוהה בבית. לגבי מבוטח חדש מועד תחילת הביטוח יהיה )א( במקרה בו התקבלה בקשת ההצטרפות אצל המבטח עד ליום 15 )כולל( בחודש קלנדארי - ה- 1 לאותו חודש קלנדארי; )ב( במקרה בו התקבלה בקשת ההצטרפות אצל המבטח לאחר היום ה- 15 בחודש קלנדארי - ה- 1 לחודש הקלנדארי העוקב לאותו חודש בו התקבלה הבקשה. הביטוח יסתיים ביום בחצות. לגבי מבוטחים אשר היו מבוטחים בפוליסה הקודמת החל מהיום הקובע ועד ליום בחצות. לאומית תהא רשאית להאריך את הפוליסה אצל המבטח לתקופת ביטוח נוספת של עד שלוש שנים, בכפוף להסכמת לאומית והמבטח בדבר ההתאמות הנדרשות ולקבלת אישור הממונה על אגף שוק ההון ביטוח וחסכון במשרד האוצר. 10 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

11 הנושא כללי סעיף המשכיות תנאים לחידוש אוטומטי תקופת אכשרה תקופת המתנה השתתפות עצמית שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח תנאים במועד תום הביטוח, ובתנאי שלאומית לא תחדש את הביטוח הסיעודי אצל המבטח או בחברת ביטוח אחרת או במסגרת חלופית אחרת, לחלק או לכלל המבוטחים, במסגרת הסכם או הסדר כלשהו, או בעזיבת המבוטח את לאומית, וכל עוד לא אירע מקרה הביטוח, יהיה המבוטח, שלגביו הפוליסה אינה מתחדשת כמפורט לעיל והוא מבוטח לפחות שלוש שנים ברצף ממועד הצטרפותו המקורי לפוליסה קבוצתית של לאומית )לרבות פוליסות קודמות(, זכאי לרכוש אצל המבטח פוליסת ביטוח סיעוד פרטית לכל חיי המבוטח מבין סוגי הפוליסות שיהיו קיימות באותה עת אצל המבטח )"הביטוח הפרטי"(. היקף הכיסוי בביטוח הפרטי, יהיה הקרוב ביותר להיקף הכיסוי בפוליסה זו. בכל מקרה היקף הכיסוי בביטוח הפרטי לא יפחת מהיקף הכיסוי בפוליסה זו, ויהיה בפרמיה המקובלת אצל המבטח, על פי גילו של המבוטח באותו מועד, ברצף ביטוח מלא, ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה, בהתייחס לכיסויים החופפים בין הפוליסה של לאומית לבין הביטוח הפרטי. אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותו של המבוטח לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים. האמור לעיל יחול בתנאי שהבקשה להצטרף לביטוח הפרטי הוגשה בכתב למבטח עד 60 יום מתום הביטוח והמבוטח הסדיר את תשלום הפרמיה בתוך תקופה זו. למבוטח העובר לביטוח הפרטי תינתן הנחה בגובה הפרמיה של 25% לעומת גובה הפרמיה שתהיה נהוגה אצל המבטח באותה עת, לגבי כלל המבוטחים בפוליסה דומה. לאומית תהא רשאית להאריך את הפוליסה אצל המבטח לתקופת ביטוח נוספת של עד שלוש שנים, בכפוף להסכמת לאומית והמבטח בדבר ההתאמות הנדרשות ולקבלת אישור הממונה על אגף שוק ההון ביטוח וחסכון במשרד האוצר. 60 יום למבוטח חדש. 60 יום. אין. אין. שינוי תנאים 11 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

12 הנושא דמי הביטוח )פרמיה( תנאי ביטול חריגים תוספות לביטוח סיעודי סעיף גובה ומבנה הפרמיה שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח תנאי ביטול הפוליסה ע י בעל הפוליסה או ע י המבטח תנאי ביטול על ידי המבוטח חריגים סייגים לחבות המבטח חריגים החרגה בגין מצב רפואי קודם הגדרת מקרה הביטוח משך תקופת תשלום תגמולי הביטוח סוג תגמולי הביטוח תנאים כמפורט בטבלה שבעמוד 28 לחוברת זו. הפרמיה תשתנה במהלך תקופת הביטוח בהתאם לגיל המבוטח במועד תשלום הפרמיה, מדי שנה. הפרמיה צמודה למדד בהתבסס על היחס שבין המדד הידוע ב- 1 לחודש של חודש תשלום הפרמיה על ידי המבוטח לבין מדד חודש מאי 2009 שפורסם ביום אין. גובה הפרמיה משתנה בהתאם למפורט בטבלת תעריפי הפרמיה כמפורט בעמוד 28 לחוברת זו. אין אפשרות ביטול ע י המבטח או ע י בעל הפוליסה במשך תקופת הביטוח, למעט המקרים הבאים, שאז יתבטל הביטוח בכפוף להוראות חוק חוזה הביטוח התשמ א : )א( אם לא שולמה הפרמיה במועדה. )ב( אם העלים המבוטח מהמבטח עובדה מהותית שידיעתה היתה גורמת למבטח שלא לקבלו לביטוח. המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת בהוראה בכתב. סעיף 9 לפוליסה. סעיף 10 לפוליסה. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה( של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המפורטות בסעיף לפוליסה, או מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש", כהגדרתה בסעיף לפוליסה, שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. כל זמן שהמוטב במצב סיעודי. שיפוי - בגין מוטב השוהה במוסד סיעודי. פיצוי - בגין מוטב השוהה בבית. 12 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

13 הנושא תוספות לביטוח סיעודי סעיף סכום תגמולי הביטוח שחרור מתשלום פרמיה טבלת תעריפי הפרמיה זכויות המבוטח בגין העלאת פרמיה ערך מסולק תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים תנאים עבור מבוטח שגילו במועד ההצטרפות המקורי היה עד 64 )כולל( שיפוי חודשי של 80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה של. 7,000 פיצוי חודשי של. 4,500 עבור מבוטח שגילו במועד ההצטרפות המקורי היה 65 ואילך אין. שיפוי חודשי של 80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה של. 3,900 פיצוי חודשי של 2,600 החל מהחודש ה- 37 ועד לחודש ה- 60 )כולל(, וכל עוד המוטב במצב סיעודי בתקופה זו, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 60% מתקרת סכום השיפוי הנקובה לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 60% מסכום הפיצוי לעיל. החל מהחודש ה- 61 ואילך וכל עוד המוטב במצב סיעודי, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 40% מתקרת סכום השיפוי הנקובה לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 40% מסכום הפיצוי לעיל. לאחר תום תקופת ההמתנה ובמהלך תקופת תשלום התגמול הסיעודי, תפסק חובת תשלום הפרמיה בגין מוטב הנמצא במצב סיעודי. כמפורט בעמודים 28 בחוברת זו. אין. התגמול הסיעודי החודשי יקבע על פי גילו של המבוטח במועד ההצטרפות המקורי, כך שינתנו סכומים שונים של תגמולי ביטוח למבוטחים שהיו בני עד 64 )כולל( במועד ההצטרפות המקורי ולמבוטחים שהיו בני 65 ומעלה במועד ההצטרפות המקורי. אין קשר בין סכום תגמולי הביטוח לבין גיל המבוטח בעת האירוע. אין. התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים. 13 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

14 1.1 מבוא: פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי ללקוחות קופת חולים לאומית תמורת תשלום פרמיה, יפצה או ישפה המבטח את המוטב בגין מקרה הביטוח שארע בתקופת הביטוח, אם אירע, למשך תקופת התגמול הסיעודי, כהגדרתה להלן, בגבולות אחריות המבטח ובכפוף לחריגים ולסייגים המפורטים להלן, הכל בהתאם לאמור בפוליסה זו ובתנאיה. 2.2 הגדרות כלליות: בפוליסה זו ובכל נספח המצורף אליה תהיה למונחים הבאים המשמעות שבצידם. האמור בהסכם זה בלשון יחיד - אף לשון רבים במשמע, וכן להיפך. האמור בחוזה זה בלשון זכר - אף לשון נקבה במשמע, וכן להיפך. יובהר כי ההגדרות שלהלן מופיעות בסדר יורד בהתאם לאותיות הא -ב ועל פי העניין, ואין לייחס לסדר כל משמעות שהיא, מעבר לאמור בית - ביתו של המוטב או בית אחר בקהילה, שאינו מוסד סיעודי, כהגדרתו בסעיף 2.16 להלן, ובו מתגורר בפועל המוטב בקשת הצטרפות - טופס בקשת הצטרפות לביטוח זה, הכולל הצהרת בריאות, המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה, אשר מולא על ידי המועמד לביטוח ונחתם על ידו או שמולא בשיחה טלפונית שתתועד בהסתמך על מידע שניתן על ידי המועמד לביטוח. יובהר, כי בקשת הצטרפות של מועמד לביטוח המבקש לצרף אף את בן/בת זוגו ו/או ילדו תכלול אף הצהרת בריאות לעניין בן הזוג ו/או הילד, לפי העניין גיל המבוטח - לעניין תשלום הפרמיה - יחושב בשנים שלמות, כהפרש בין חודש ושנה במועד תשלום הפרמיה, מידי חודש בחודשו, ובין חודש ושנת הלידה. לענין חישוב זכאותו לתגמולי הביטוח - יחושב בשנים שלמות, כהפרש בין חודש ושנה במועד ההצטרפות המקורי לביטוח ובין חודש ושנת הלידה המבוטח - מבוטח קיים מועבר ומבוטח חדש כהגדרתם להלן. סוגי מבוטחים - המבוטחים השונים בפוליסת ביטוח סיעודי, בהתאם למועד הצטרפותם ולמצבם הסיעודי ביום הקובע, כמפורט להלן: מבוטח קיים - מי שקודם ליום הקובע )בחצות( היה מבוטח במסגרת הפוליסה הקודמת. מבוטח קיים מועבר - מבוטח קיים, למעט מבוטח קיים שנשאר בהראל. יובהר, כי העברת המבוטח האמור למבטח תיעשה באופן אוטומטי וללא צורך בהליך חיתומי כלשהו ומבלי שיצטרך למלא טופס הצהרת בריאות ומבלי שיבחן מחדש מצבו הרפואי. 14 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

15 מבוטח קיים שנשאר בהראל - מי שקודם ליום הקובע )בחצות(, הוכר מצבו הסיעודי במסגרת הפוליסה הקודמת, והחל לקבל תגמול סיעודי ו/או מי שהגיש תביעה להכרה במצבו הסיעודי במסגרת הפוליסה הקודמת, הוכר כסיעודי, וטרם התחיל לקבל תגמול סיעודי, וכן מי שיוחזר לאחריות הראל בהתאם להוראות סעיף 3 להלן. ויובהר, כי כל עוד לא הוחזר מבוטח לאחריות הראל בהתאם להוראות סעיף 3 ייחשב כמבוטח קיים מועבר. מבוטח חדש - מי שקודם ליום הקובע )בחצות( לא היה מבוטח במסגרת הפוליסה הקודמת וקבלתו לפוליסה אושרה על ידי המבטח המבטח - כלל חברה לביטוח בע מ המדד - מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות, המפורסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, או בהיעדר פרסום שכזה, מדד המפורסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומה המדד היסודי - מדד חודש מאי 2009 שפורסם ביום המדד הקובע - המדד הידוע ב- 1 בחודש של חודש תשלום הפרמיה על ידי המבוטח ו/ או ה 1 בחודש של חודש תשלום התגמול הסיעודי החודשי על ידי המבטח המוטב - מבוטח אשר אירע לו מקרה ביטוח ונמצא זכאי לקבלת תגמול סיעודי, על ידי המבטח, בהתאם להוראות פוליסה זו היום הקובע הפוליסה הקודמת פוליסה סיעודית קבוצתית של הראל חברה לביטוח בע מ ) הראל ( לחברי לאומית בשם לאומית סיעוד שהסתיימה ביום בחצות הפרמיה - דמי הביטוח שעל המבוטח לשלם למבטח באמצעות לאומית לפי תנאי הפוליסה התגמול הסיעודי החודשי - הסכום הכספי החודשי שהמבטח מתחייב לשלם בגין מקרה ביטוח, כמצוין בסעיף 7 להלן ילד - בן או בת של חבר לאומית מגיל שנתיים ועד גיל 18 שנה הרשום בלאומית ביחד עם המבוטח לאומית - קופת חולים לאומית מוסד סיעודי - מוסד סיעודי ו/או מחלקה סיעודית ו/או מחלקת תשושים לרבות תשושי 15 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

16 נפש ו/או מחלקת עצמאיים בבית אבות ו/או בבית חולים כללי שאושרו על ידי משרד הבריאות ו/או המבטח ו/או מי מטעמו, ואשר עיסוקם היחיד או העיקרי הינו אשפוז חולים סיעודיים, למעט דיור מוגן אשר לא ייחשב בשום מקרה למוסד סיעודי מועד ההצטרפות המקורי לעניין חישוב תגמולי הביטוח - המועד בו הצטרף המבוטח לראשונה לפוליסה לביטוח סיעודי של לאומית ובלבד שהמבוטח המשיך להיות מבוטח ברצף, וללא הפסקות, מאז ועד אשר החל להיות מבוטח בפוליסה זו מועד תום הביטוח או מועד תום תקופת הביטוח יום בחצות. לעניין הפוליסה בכללותה, בכפוף להוראות לעניין המשכיות כאמור בסעיף 6.2 להלן, או מועד ביטולה של הפוליסה לעניין מבוטח ספציפי, מכל סיבה שהיא, המוקדם מביניהם מועד תחילת הביטוח - לגבי מבוטח קיים מועבר - היום הקובע. לגבי מבוטח חדש - כמפורט להלן: )א( התקבלה בקשת ההצטרפות אצל המבטח עד ליום ה - 15 )כולל( בחודש קלנדארי, מועד תחילת הביטוח יהיה ה - 1 לאותו חודש קלנדארי; )ב( התקבלה בקשת ההצטרפות אצל המבטח לאחר היום ה - 15 בחודש קלנדארי, מועד תחילת הביטוח יהיה ה - 1 לחודש הקלנדארי העוקב לאותו חודש בו התקבלה הבקשה. מובהר, כי בכל מקרה, המועד הקובע לעניין תחילת הביטוח יהיה המועד בו הגיעה בקשת ההצטרפות על פי סעיפים קטנים )א( או )ב( לעיל, גם אם תהליך האישור כלל המצאת חומר רפואי ו/או בירור בקשר לחיתום ו/או ועדת ערר מועמד לביטוח - חבר לאומית המבקש להצטרף לביטוח במסגרת פוליסה זו כמבוטח, והגיש בקשת הצטרפות עבורו ועבור בן/בת זוגו וילדיו שהינם חברי לאומית, אם ביקש לצרפם לביטוח תקופת אכשרה - תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מבוטח חדש ממועד תחילת הביטוח ומסתיימת בתום 60 יום ממועד תחילת הביטוח. תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות, ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המבוטח לביטוח מחדש, בתקופות ביטוח בלתי רצופות. מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני מועד תחילת הביטוח תקופת המתנה - תקופה בת 60 יום, המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח, שבמהלכה היה המבוטח במצב סיעודי באופן רצוף, ללא תלות באשפוזו או במקום אשפוזו. מובהר כי בתקופת ההמתנה לא יהיה המבוטח פטור מתשלום הפרמיה. 16 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

17 תקופת תשלום התגמול הסיעודי - התקופה במהלכה זכאי מוטב לקבלת התגמול הסיעודי החודשי. 3.3 הוראות מעבר בקשר לפוליסה הקודמת למבוטחים קיימים 3 מבוטח 3.1. קיים מועבר, אשר יגיש תביעה למבטח, ויתברר, כי מקרה הביטוח שאירע לו קרה לו קודם ליום הקובע, לא יהיה באחריות המבטח כמפורט להלן. במקרה כזה, הפוליסה תבוטל באופן רטרואקטיבי ויושבו למבוטח דמי הביטוח ששילם למבטח, בתוספת ריבית והצמדה בהתאם לאמור בחוק חוזה הביטוח, התשמ א , החל מהיום הקובע והוא ייחשב כמבוטח קיים שנשאר בהראל. 3 מבוטח 3.2. קיים שנשאר בהראל )לרבות מבוטח שחל לגביו האמור בסעיף 3.1 לעיל( ופסקה זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח עקב שיפור במצבו, וטרם הסתיימה תקופת תשלום התגמול הסיעודי על פי הפוליסה הקודמת, יועבר באופן אוטומטי וללא צורך בחיתום רפואי למבטח, וייחשב כמבוטח קיים מועבר בביטוח זה, החל מיום המעבר בפועל. אירע למבוטח, שהועבר למבטח על פי הוראות סעיף קטן זה, מקרה ביטוח נוסף שקרה עובר ליום הקובע יחולו עליו הוראת סעיף 3.1 לעיל. אירע מקרה ביטוח נוסף כאמור, לאחר שלוש שנים - מהיום בו פסקה זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח על פי הפוליסה הקודמת- יהיה המבוטח באחריות המבטח לכל דבר וענין. בכל מקרה, תקופת תשלום התגמול הסיעודי שקיבל מבוטח על פי הפוליסה הקודמת תקוזז מסך תקופת תשלום התגמול הסיעודי המרבית, לה הוא זכאי על פי הפוליסה באופן שבו המבוטח יהיה זכאי להמשך קבלת תגמולי הביטוח הקבועים בפוליסה זו בסעיף 7 להלן וזאת כהשלמה למספר החודשים ששולמו בפועל בפוליסה הקודמת. 3 המבטח 3.3. ישא בנטל ההוכחה לכך, כי במקרים האמורים בסעיף 3 זה האחריות למבוטח אינה חלה עליו. על אף האמור, במקרה בו מבוטח מועבר הגיש תביעה להראל עובר ליום הקובע וכל עוד הראל לא דחתה את תביעתו, חזקה כי מקרה הביטוח אירע לו קודם ליום הקובע ובמקרה כזה נטל ההוכחה יהיה על המבוטח. 3 באם 3.4. יטען המבטח, כי למבוטח קיים מועבר, אירע מקרה הביטוח קודם ליום הקובע יחולו ההוראות הבאות: 3 המבטח יוציא הודעה בכתב למבוטח, כי לדעתו מקרה הביטוח אירע קודם ליום הקובע, וכי המבוטח הינו באחריות הראל לפי הפוליסה הקודמת; 3 המבטח יודיע להראל על עמדתו, לפיה המבוטח הינו באחריות הראל ויצרף עותקים מכל החומרים הרלוונטיים לענין; 17 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

18 3 לבקשת המבטח או המבוטח יעלה הנושא לדיון בועדת הערר. למען הסר ספק, מובהר בזאת, כי אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותו של מבוטח לפנות לערכאות משפטיות. הרכב ועדת הערר, סדרי עבודתה והמועדים החלים עליה יהיו בהתאם לאמור בסעיף 14 להלן. 4.4 מקרה הביטוח מקרה הביטוח או מצב סיעודי - כמקרה הביטוח או כמצב סיעודי יחשבו קיומו של אחד לפחות מהסעיפים הבאים: 4 מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח, כתוצאה ממחלה, תאונה )לרבות תאונת עבודה או תאונת דרכים( או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה( של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: 1.1 לקום ולשכב - יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה. 2.2 להתלבש ולהתפשט - יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פרטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית. 3.3 להתרחץ - יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. 4.4 לאכול ולשתות - יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי )כולל שתייה, ולא אכילה, בעזרת קש(, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. 5.5 לשלוט על הסוגרים - יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או על פעולת השתן. מובהר כי אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים. 6.6 ניידות - יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע, גם אם היתה למבוטח היכולת להניע את כסא הגלגלים באורח עצמאי. 18 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

19 או: 4 מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, תשישות נפש פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות. 5.5 תוקף הפוליסה: 5 לגבי 5.1. מבוטח קיים מועבר יהיה תוקף הפוליסה החל מהיום הקובע. מובהר, כי תוקף הפוליסה של מבוטח קיים מועבר, ששמו נשמט בטעות מרשימת המבוטחים הקיימים המועברים אצל קופת החולים תהא החל מהיום הקובע, ואילך. למען הסר ספק, יובהר, כי לא תחול על מבוטח קיים מועבר תקופת אכשרה נוספת עם כניסת פוליסה זו לתוקף. 5 לגבי 5.2. מבוטח חדש יהיה תוקף הפוליסה החל ממועד תחילת הפוליסה, בקטגוריה הרלוונטית כאמור בסעיף 2.19 לעיל, ובכפוף לכל התנאים המצטברים הבאים: 5 המועמד לביטוח הגיש למבטח בקשת הצטרפות, אשר מולאה ונחתמה כנדרש, או התקבל על ידי המבטח לפוליסה באמצעות שיחה טלפונית שתועדה. 5 המבטח נתן הסכמתו באופן מפורש לקבלתו של מועמד לביטוח, לביטוח זה, בהתבסס על בקשת ההצטרפות והצהרת הבריאות שהגיש. 5 המועמד לביטוח העביר למבטח את שם המועמד/ים לביטוח לרבות פרטיהם האישיים של המועמד לביטוח ופרטי בן/ בת זוגו וילדיו שהינם חברי לאומית )שם מלא, מס זהות תאריך לידה, כתובת מלאה וכד (, אם ביקש לצרפם לביטוח, בבקשת ההצטרפות. 5 מיום חתימת המועמד לביטוח על בקשת הצטרפות ו/או הצהרת בריאות, המאוחר מביניהם, ועד ליום שבו החליט המבטח על הסכמתו להצטרפות המועמד לביטוח, לביטוח זה, לא חל שינוי בבריאותו ומצבו הגופני של מי מהמועמדים לביטוח, שהיו משפיעים על הסכמת או תנאי הסכמת המבטח לבקשת ההצטרפות, אילו ידע עליהם. 5 המועמד לביטוח מסר ללאומית, הוראת קבע בבנק חתומה על ידו לתשלום הפרמיה או הרשאה לחיוב כרטיס אשראי. 19 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

20 5 מובהר, 5.3. כי אם שולמו למבטח כספים על חשבון פרמיה, לפני שניתנה הסכמת המבטח לבטח את המועמד לביטוח לא תחשב קבלת הכספים האמורים בידי המבטח כהסכמתו לעריכת הביטוח. 5 הודעת 5.4. ההחלטה של המבטח בדבר קבלתו של המועמד לביטוח, לפוליסה ו/או בדבר דחייתו של המועמד לביטוח, תימסר למועמד לביטוח וללאומית, תוך 15 ימים ממועד הגשת בקשת ההצטרפות. נדרשו למבטח מסמכים ונתונים נוספים, מטעם המבוטח, תוך 30 ימים מיום המצאתם של אותם נתונים ומסמכים למבטח על ידי המבוטח. מובהר, כי אין באמור כדי לשנות את מועד תחילת הביטוח כאמור בסעיף 2.19 לעיל. 5 מועמד 5.5. לביטוח אשר לא קיבל מענה לבקשת ההצטרפות שהוגשה על ידו לאחר שהמציא למבטח הצהרת בריאות וכן את כל החומר הרפואי והעובדתי שנידרש על ידי המבטח, בתוך המועד הקבוע בסעיף 5.4 לעיל, יהיה מבוטח אוטומטית החל מהמועד האמור, בתנאים רגילים כאילו נתן המבטח הסכמתו לבטח אותו במועד הנדרש. 5 נדחתה 5.6. בקשתו של מועמד לביטוח על ידי המבטח יוכל המבוטח לערער על החלטת הדחייה תוך 60 יום מיום קבלת ההחלטה. הערעור ישמע בפני ועדת ערר לעניין ההצטרפות, כאמור בסעיף 14 להלן. 5 ביטוחו 5.7. של מבוטח במסגרת פוליסה זו הינה על בסיס אישי, וללא תלות בביטוח קיים לבן/ בת זוגו. בנוסף, אין בהצטרפותו של מבוטח לפוליסה בכדי לצרף בצורה אוטומטית את בן/ בת זוגו או את בני משפחתו האחרים, וצירופם יבוצע בכפוף לתנאים האמורים בפוליסה זו. לאור האמור, הפוליסה למבוטח ולילדו לא תתבטל במקרה של עזיבת בן הזוג את הקופה ו/ או ביטול הפוליסה החלה על בן הזוג ו/או פטירה ו/או גירושין, למעט במקרה בו לקח ההורה העוזב את הקופה את ילדו, והצטרף, יחד עם ילדו, כחבר בקופת חולים אחרת. אין באמור לעיל בכדי לגרוע מחובת המבוטח להעמיד אמצעי גביה חדש, כתנאי לתקפות הפוליסה, במקרה בו עזיבת בן הזוג הובילה לביטול אמצעי הגביה הקיים אצל לאומית ו/או המבטח. 6.6 תקופת הביטוח: תקופת הביטוח הכוללת על פי פוליסה זו תהיה החל מהיום הקובע ולתקופה של 60 חודשים ממועד זה. לאומית תהא רשאית להאריך את הפוליסה אצל המבטח לתקופת ביטוח נוספת של עד שלוש שנים, בכפוף להסכמת לאומית והמבטח בדבר ההתאמות הנדרשות ולקבלת אישור הממונה על אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. בחרה לאומית שלא להאריך את הפוליסה ו/או שלא להתקשר עם מבטח אחר לביטוח סיעודי, יחולו ההוראות האמורות בסעיף 6.2 להלן. 20 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

21 עבור כל מבוטח תחל תקופת הביטוח במועד תחילת הביטוח, כהגדרתו לעיל, ותסתיים במועד תום הביטוח, כהגדרתו לעיל המשכיות - במועד תום הביטוח, ובתנאי שלאומית לא תחדש את הביטוח הסיעודי אצל המבטח או בחברת ביטוח אחרת או במסגרת חלופית אחרת, לחלק או לכלל המבוטחים, במסגרת הסכם או הסדר כלשהו, או בעזיבת המבוטח את לאומית, וכל עוד לא אירע מקרה הביטוח, יהיה המבוטח, שלגביו הפוליסה אינה מתחדשת כמפורט לעיל והוא מבוטח לפחות שלוש שנים ברצף ממועד הצטרפותו המקורי לפוליסה קבוצתית של לאומית )לרבות פוליסות קודמות(, זכאי לרכוש אצל המבטח פוליסת ביטוח סיעוד פרטית לכל חיי המבוטח מבין סוגי הפוליסות שיהיו קיימות באותה עת אצל המבטח )להלן: הביטוח הפרטי (. היקף הכיסוי בביטוח הפרטי, יהיה הקרוב ביותר להיקף הכיסוי בפוליסה זו )בין היתר בנושאים הבאים: גובה התגמול הסיעודי החודשי, תקופת תשלום התגמול הסיעודי, הגדרת הזכאות ותקופת ההמתנה, להם זכאי המבוטח לפי פוליסה זו(. בכל מקרה היקף הכיסוי בביטוח הפרטי לא יפחת מהיקף הכיסוי בפוליסה זו, ויהיה בפרמיה המקובלת אצל המבטח, על פי גילו של המבוטח באותו מועד, ברצף ביטוח מלא, ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה, בהתייחס לכיסויים החופפים בין הפוליסה של לאומית לבין הביטוח הפרטי. אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותו של המבוטח לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים. האמור לעיל יחול בתנאי שהבקשה להצטרף לביטוח הפרטי הוגשה בכתב למבטח עד 60 יום מתום הביטוח והמבוטח הסדיר את תשלום הפרמיה בתוך תקופה זו. אם יחול בתקופת הביטוח הזו שינוי חקיקה, המעניק למבוטחים כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסה זו, תיתן פוליסת ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסה זו שאינו ניתן מכוח החוק. תחילת תקופת הביטוח בביטוח הפרטי תהיה למפרע ממועד תום הביטוח, ובכפוף לכך שבמועד ההצטרפות של המבוטח לפוליסת ההמשך לא חודש למבוטח הביטוח הקבוצתי אצל מבטח אחר. מובהר, כי למבוטח, העובר לביטוח הפרטי, תינתן הנחה בדמי הביטוח של 25% לעומת דמי הביטוח שיהיו נהוגים אצל המבטח באותה עת, לגבי כלל המבוטחים בפוליסה דומה. הנחה זו תהיה בתוקף למשך כל תקופת הביטוח של הביטוח הפרטי. במקרה בו לאומית לא תחדש את הביטוח הסיעודי אצל המבטח או בחברת ביטוח חלופית אחרת, לחלק או לכלל המבוטחים שהפוליסה אינה מתחדשת לגביהם, ישלח המבטח הודעה בכתב לכלל המבוטחים בדבר הזכות למימוש ההמשכיות בהתאם להוראות סעיף זה. המבטח יבהיר בהודעה זו, כי הזכות עומדת למבוטח למשך 60 יום מיום הודעת המבטח כאמור. 21 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

22 7.7 תגמולי הביטוח ותקופת התשלום: התגמול הסיעודי החודשי יקבע על פי גילו של המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לעניין חישוב תגמולי הביטוח, כהגדרתו בסעיף 2.17 לעיל, מספר תשלומי התגמול הסיעודי החודשי ומקום שהייתו בבית או במוסד במועד תשלום התגמול הסיעודי והכל כמפורט להלן: גיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לעניין וותק עד גיל 64 )כולל( גיל 65 ואילך תקרת סכום השיפוי החודשי למוטב השוהה במוסד )בש ח(* )80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה הנקובה להלן( 7,000 ש ח סכום הפיצוי החודשי למוטב השוהה בבית )בש ח(* 4,500 ש ח 2,600 ש ח 3,900 ש ח תקופת תשלום התגמול הסיעודי כל זמן שהמוטב במצב סיעודי** כל זמן שהמוטב במצב סיעודי** * סכומי התגמול הסיעודי החודשי הנקובים בטבלה, יהיו צמודים למדד, מהמדד היסודי ועד למדד הקובע. ** החל מהחודש ה- 37 ועד לחודש ה- 60 )כולל(, וכל עוד המוטב במצב סיעודי בתקופה זו, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 60% מתקרת סכום השיפוי הנקובה בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 60% מסכום הפיצוי בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל. החל מהחודש ה- 61 ואילך וכל עוד המוטב במצב סיעודי, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 40% מתקרת סכום השיפוי הנקובה בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 40% מסכום הפיצוי בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל. 8.8 חבות המבטח - תשלום התגמול הסיעודי החודשי: 8 בהתקיים 8.1. מקרה הביטוח, ובתנאי כי ארע החל ממועד תחילת הביטוח ואילך, יפצה או ישפה המבטח את המבוטח החל מתום תקופת ההמתנה, כל עוד הוא נמצא במצב סיעודי. 8 המבוטח 8.2. יודיע למבטח על קרות מקרה הביטוח סמוך ככל האפשר למועד בו אירע, באמצעות הגשת תביעה לקבלת התגמול הסיעודי החודשי )להלן: טופס התביעה (. למניעת ספק מובהר, כי לאומית לא תוכל להגיש תביעה בשם מבוטח והחובה להגשת התביעה ו/או לביסוסה תחול על המבוטח או בא כוחו בלבד. 8 במסגרת 8.3. טופס התביעה, ובמועדים נוספים, בהתאם לבקשת המבטח, ימציא המבוטח למבטח את המסמכים הרפואיים המקוריים והמסמכים האחרים הדרושים, באופן סביר, למבטח לברור תביעתו והנוגעים לביסוס מקרה הביטוח וכן מסמכים אחרים ו/או נוספים שהמבטח ידרוש באופן סביר, והמיועדים לבירור חבותו על פי הפוליסה. 22 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

23 בנוסף, יחתום המבוטח ויגיש במצורף לטופס התביעה כתב וויתור סודיות רפואית, אשר יאפשר למבטח לקבל מידע רפואי ומידע תפקודי אודות המבוטח. מובהר, כי השימוש בויתור על סודיות רפואית ייעשה ככל שהדבר דרוש לצורך בירור זכויות וחובות המוקנות על פי הפוליסה בלבד. המבטח יהא רשאי לנהל על חשבונו ובאופן סביר, בתקופה סבירה, שלא תעלה על 30 ימים ממועד הגשת טופס התביעה למבטח, כל חקירה ולהעמיד את המבוטח לבדיקה ע י רופא מטעמו או נותן שירות רפואי אחר מטעמו לפי שיקול דעתו הבלעדי. על המבוטח לשתף פעולה עם החקירה ו/או הבדיקה כאמור לפני אישור התביעה. מובהר, כי ההערכה התפקודית למבוטח תעשה לאחר תיאום עם המבוטח או עם בן משפחתו או בא כוחו. 8 המבטח 8.4. יודיע למבוטח את תשובתו לתביעת המבוטח, תוך 30 ימים ממועד הגשת טופס התביעה, ובלבד שהמציא המבוטח למבטח את כל המסמכים הנדרשים והעמיד עצמו להערכה התפקודית, ככל שנדרשה על ידי המבטח. 8 מבוטח 8.5. אשר לא קיבל מענה לטופס התביעה, בפרק הזמן האמור בסעיף 8.4 לעיל, ולאחר שהמציא למבטח את כל המסמכים הרפואיים והאחרים הנדרשים כאמור והעמיד עצמו להערכה תפקודית או בדיקה רפואית אחרת כאמור, יראוהו כמבוטח שזכאותו הוכרה במלואה בהתאם לתנאי הפוליסה. 8 נדחתה 8.6. תביעתו של מבוטח להכרה כסיעודי בקרות מקרה ביטוח ולקבלת התגמול הסיעודי, כולו או חלקו, ימסור המבטח למבוטח הודעה מנומקת על סיבות הדחיה. ההודעה תפרט אף את זכות המבוטח להגיש ערעור על החלטת המבטח לועדת ערר, והאופן בו יוגש הערעור, בהתאם להוראות סעיף 14 להלן אושרה תביעתו של המבוטח להכרה במצבו הסיעודי ישולם לו התגמול הסיעודי, באחד מן המסלולים, כמפורט להלן: פיצוי הפיצוי החודשי ישולם למוטב השוהה בבית אחת לחודש ועד ליום ה - 10 בכל חודש קלנדארי. מובהר, כי הפיצוי החודשי, שהיקפו ייקבע על פי הוראות סעיף 7 לעיל, ישולם כסכום קבוע וללא תלות בהוצאות שהוצאו בפועל על ידי המוטב או בגינו. שיפוי השיפוי החודשי, שהיקפו ייקבע על פי הוראות סעיף 7, ישולם למוטב השוהה במוסד סיעודי כנגד הצגת חשבונית מס מקורית מטעם המוסד בגין האשפוז. 23 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

24 המוטב יהיה רשאי להגיע להסדר עם המבטח, לפיו המבטח ישלם ישירות למוסד וללא צורך בהצגת חשבונית מס למבטח על ידי המוטב. במקרה של תשלום למוסד סיעודי על בסיס קוד ממשרד הבריאות ישולם השיפוי על פי הוראות סעיף 7 לעיל בהתאם להוצאה בפועל של המוטב ו/או בני משפחתו אשר יצרפו אישורים מקוריים המעידים על שיעור השתתפות עצמית מטעם כל אחד מהם לשם מימון הקוד. הוגדר המבוטח כמי שקרה לו מקרה הביטוח לפי פוליסה זו ונמצא גם במצב סיעודי מורכב, ואושפז במוסד סיעודי מורכב ו/או במחלקה של סיעודי מורכב וזאת על חשבון לאומית, יהיה המבוטח זכאי לקבל שיפוי על פי הוראות סעיף 7 לעיל בגין תשלום ההשתתפות העצמית ששילם בפועל. השיפוי ישולם כנגד הצגת אישור מקורי מלאומית על ביצוע התשלום הנ ל. במקרה של תשלום תגמולי סיעוד על ידי מבטח נוסף אחר יוכל המבוטח להמציא חשבונית מס מסוג נאמן למקור בתוספת אישור בכתב מטעם המבטח האחר על גובה התשלום בפוליסה האחרת. לא ישולם שיפוי כנגד צילומי קבלות, חשבוניות או העתקים מתאימים למקור אלא במקרים חריגים בהם יוכיח המבוטח כי קיימת מניעה מצד מנפיק חשבונית המס להנפיק חשבונית מס מקורית למבוטח. תשלום השיפוי יהיה עד ליום ה- 10 בכל חודש קלנדארי בכל חודש, בגין החודש שחלף. מובהר, כי החל ממועד תשלום התגמול הסיעודי יהיה המוטב פטור מתשלום הפרמיה, הכל כמפורט בסעיף 12.8 להלן. 8 מוטב, 8.8. אשר שהה בבית, ועבר למוסד סיעודי או מוטב ששהה במוסד סיעודי ועבר חזרה לבית, יודיע למבטח על השינוי כאמור. השינוי יבוצע החל ממועד השינוי בפועל וחישוב התשלום ייעשה בהתאם למניין מספר החודשים הכולל, במהלכם נמצא המוטב במצב סיעודי ובהתאם לעקרונות המפורטים בסעיפים 8.10 ו 8.12 להלן. 8 התגמול 8.9. הסיעודי החודשי על פי פוליסה זו ישולם בנוסף ובאופן בלתי תלוי בכל תגמול סיעודי אחר או שירות סיעודי שניתן ו/או שיינתן למוטב על ידי גוף כלשהו לרבות קצבת סיעוד ו/או תגמולים מכוח חוק ביטוח לאומי ]נוסח משולב[, תשנ ה בכל מקרה של זכאות המוטב לקבלת התגמול הסיעודי החודשי בגין חלק מחודש, תעמוד תקרת התגמול הסיעודי החודשי על החלק היחסי, כיחס אותו חלק של החודש. 8 מובהר, כי לא ניתן יהיה לצבור זכאות לתגמול סיעודי חודשי במסלול שיפוי במוסד סיעודי, שלא נוצל בחודש מסוים, לשם הגדלת התגמול הסיעודי החודשי בחודש אחר. האמור בסעיף זה יחול אף על חלקי חודש, בשינויים המחויבים. 24 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

25 8 התקופות, במהלכן קיבל מוטב תגמול סיעודי חודשי, בין כפיצוי ובין כשיפוי, בין אם על פי פוליסה זו ובין אם מכוח פוליסות סיעוד קבוצתיות קודמות למבוטחי לאומית )לרבות כאמור בסעיף 3.2 לעיל לעניין מבוטח קיים מועבר(, הינן תקופות מצטברות. הזכאות להיקף התגמול הסיעודי תחושב על-פי מנין מצטבר של חודשי תשלום התגמול הסיעודי ששולמו בפועל באופן שבו המבוטח יהיה זכאי להמשך קבלת תגמולי הביטוח הקבועים בפוליסה זו בסעיף 7 לעיל וזאת כהשלמה למספר החודשים ששולמו בפועל בפוליסה הקודמת. 8 במקרה שלא שולמו תגמולי הביטוח במועדם יתווספו לתגמולי הביטוח שבפיגור, הפרשי הצמדה למדד וריבית בהתאם לחוק חוזה הביטוח, התשמ א מהיום בו היו אמורים להשתלם התגמולים ועד למועד התשלום בפועל. 8 היה מבוטח זכאי לתגמול ביטוח, לפי פוליסה זו ומונה לו אפוטרופוס על-ידי בית משפט, ישלם המבטח את תגמולי הביטוח לאפוטרופוס שמונה כאמור. 8 המבטח יהא רשאי לנהל על חשבונו ובאופן סביר, לאורך כל תקופת תשלום התגמול הסיעודי, כל חקירה ולהעמיד את המוטב לבדיקה ע י רופא מטעמו או נותן שירות רפואי אחר מטעמו, בתיאום מראש עם המבוטח, לפי שיקול דעתו הבלעדי. על המוטב לשתף פעולה עם החקירה ו/או הבדיקה כאמור במהלך כל תקופת תשלום תגמולי הביטוח הסיעודי. 8 זכאות המוטב לקבלת התגמול הסיעודי החודשי תיפסק במועד בו הפסיק להתקיים המצב הסיעודי ו/או עם פטירתו של המוטב. 8 במקרה של הפסקת הזכאות לתגמול סיעודי על פי פוליסה זו, מסיבות של שיפור במצב המוטב ויציאתו מהמצב הסיעודי, על המבוטח להודיע על כך באורח מיידי למבטח ולא יאוחר מתום 30 יום ממועד הפסקת הזכאות לתגמול הסיעודי. המבטח יהיה זכאי לגבות מהמבוטח ו/או מי שיבוא במקומו את התגמולים הסיעודיים, אשר שולמו, לפי פוליסה זו בתקופה שבה לא היה זכאי לתגמול סיעודי כאמור בתוספת הפרשי הצמדה למדד וריבית כאמור בסעיף 8.13 לעיל. הפרשי ההצמדה והריבית יחושבו החל מתום 30 יום ממועד הפסקת הזכאות לתגמול הסיעודי של המבוטח ועד התשלום בפועל. 8 נפטר המבוטח, חס וחלילה, ולא צוין אדם אחר מטעמו לקבלת התגמול הסיעודי החודשי, ישלם המבטח לעיזבונו או ליורשיו של המבוטח, הנקובים בעותק מאומת של צו קיום צוואה או בצו ירושה, את יתרת התגמול הסיעודי החודשי לו היה זכאי המוטב טרם פטירתו. שילם המבטח את התגמול הסיעודי החודשי, על-פי הוראות בכתב של המבוטח לצד שלישי תשולם יתרת התגמול הסיעודי החודשי לצד השלישי, האמור. מובהר, כי במקרה בו נפטר המבוטח, חס וחלילה, יהיה המבטח זכאי לגבות מעיזבונו תשלומים ששולמו ביתר, בגין התקופה שלאחר פטירתו בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כאמור בסעיף 8.17 לעיל. 25 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

26 מצב סיעודי חוזר נפסקה זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי סיעוד, עקב שיפור במצבו ויציאתו מהמצב הסיעודי, ולאחר מכן חזר להיות במצב סיעודי, המזכה אותו בתגמולי סיעוד על פי פוליסה זו, יהיה המוטב זכאי לתגמולי סיעוד, החל ממועד הכרתו המחודשת במצב סיעודי, ללא תקופת המתנה נוספת. 9.9 הגבלות וחריגים לאחריות המבטח: המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח נגרם במישרין על ידי או עקב אחת מהסיבות הבאות: מקרה הביטוח ארע לפני היום הקובע. יודגש, כי אין באמור בסעיף זה כדי לגרוע מזכותו של מבוטח בהתאם להוראות סעיף 3 לעיל )הוראות המעבר( מקרה הביטוח ארע במהלך תקופת האכשרה או לאחר תום תקופת הביטוח תסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( או מצבים רפואיים המיוחסים ו/ או קשורים ו/ או נובעים מאיידס ו/או נובעים מהוירוס המחולל איידס, לרבות תוצאה חיובית בבדיקת HIV ולמעט אם אירעו כתוצאה מתרומת דם ניסיון התאבדות ו/ או פציעה עצמית מכוונת בין שהמבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לאו, למעט במקרה של תשישות נפש אלכוהוליזם )שכרות כרונית( ו /או התמכרות לסמים אסורים על פי החוק ו/ או שימוש בהם ו/או שימוש לרעה בחומרים שאינם סמים למעט שימוש בסמים רפואיים לפי הוראות רופא מום ו/ או מחלה מלידה עקב נסיבות תורשתיות, ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההריון או הלידה הכרוכים בלידת המבוטח, ובלבד שנתגלו במבוטח עד לגיל 2 )שנתיים( שנים ותועדו ברישום רפואי ובכפוף להוראות סעיף 10 להלן טיסת המבוטח בכלי טיס כלשהו, למעט טיסה בקווי תעופה אזרחים שלא כאיש צוות השתתפות פעילה בפעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, הפיכה, מרד, פרעות, מעשה חבלה, פעולה על רקע לאומני, שביתה או פעולה בלתי חוקית מחלות נפש כולל אוטיזם, למעט תשישות נפש המכוסה עפ י פוליסה זו מקרה ביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי. 26 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

27 אשפוזו של המוטב בבית חולים שאינו בית חולים סיעודי או במחלקה שאינה מחלקה סיעודית. אלא אם היה המוטב זכאי לתגמול סיעודי במשך תקופה העולה על 30 יום בטרם אשפוזו סייג בשל מצב רפואי קיים: הגדרות מיוחדות לענין סעיף זה: מועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים - לגבי מבוטח קיים מועבר, שהצטרף לראשונה לביטוח הסיעודי לאחר יום יחשב מועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים ליום ההצטרפות לפוליסה הקודמת. לגבי מבוטח קיים מועבר שהצטרף לראשונה לביטוח הסיעודי לפני יום ועבר ברצף זכויות לפוליסה הקודמת - יחשב מועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים ליום לגבי מבוטח חדש, כהגדרתו בסעיף 2.4 לעיל - יחשב מועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים ליום ההצטרפות לפוליסה זו. מצב רפואי קיים - מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו לפני מועד הצטרפותו של מבוטח לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה, לעניין זה אובחנו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים, כהגדרתו לעיל. סייג בשל מצב רפואי קיים - סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קיים, ואשר ארע למוטב או למבוטח בתקופה שבה חל הסייג. סייג בשל מצב רפואי קיים יהיה תקף לעניין המבוטחים במקרים ולתקופות המפורטים להלן: גילו של המבוטח ביום הקובע הוא פחות מ- 65 שנים לתקופה שלא תעלה על שנה ממועד ההצטרפות המקורי לענין מצב רפואי קיים גילו של המבוטח ביום הקובע הוא 65 שנים או יותר לתקופה שלא תעלה על חצי שנה ממועד ההצטרפות המקורי לענין מצב רפואי קיים. על אף האמור לעיל, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, אם נקבע, יהיה תקף לתקופה שנקבעה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים. סייג בשל מצב רפואי קיים לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהצהרת המבוטח. 27 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

28 1111 הצמדה: הפרמיה ותגמולי הביטוח צמודים למדד. חישוב ההצמדה מתבסס על היחס שבין המדד הקובע, לבין המדד היסודי הפרמיה ואופן התשלום: הפרמיה החודשית: הפרמיה לכל מבוטח תהיה כמפורט בטבלה להלן )להלן: טבלת הפרמיות (. הפרמיה תשתנה במהלך תקופת הביטוח בהתאם לגיל המבוטח במועד תשלום הפרמיה, מדי שנה. גיל המבוטח במועד תשלום הפרמיה פרמיה בשנה הראשונה פרמיה בשנה השנייה פרמיה בשנה השלישית פרמיה בשנה הרביעית פרמיה בשנה החמישית המבוטח ישלם את הפרמיה למבטח באמצעות לאומית אחת לחודש באמצעות הרשאה לחיוב חשבון או הרשאה לחיוב כרטיס אשראי פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

29 1 לא שולמה הפרמיה או חלק ממנה במועד תישלח למבוטח בחודש העוקב, הודעה על כך, כי לא שילם את הפרמיה וכי עליו להסדיר את התשלום ואת הדרך להסדרת התשלום. לא הוסדר התשלום כאמור בתוך 30 ימים לאחר שהמבוטח נדרש על ידי המבטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב, כי הפוליסה תבוטל כעבור 30 ימים נוספים אם החוב טרם הוסדר שחרור מתשלום פרמיה: לאחר תום תקופת ההמתנה ובמהלך תקופת תשלום התגמול הסיעודי, תפסק חובת תשלום הפרמיה בגין מוטב הנמצא במצב סיעודי. המבטח יהיה חייב להודיע למוטב וללאומית, מיד עם תחילת תשלום התגמול הסיעודי החודשי, על שחרורו מתשלומי הפרמיה. למניעת ספק מובהר, כי לא יבוצע החזר פרמיה בגין תקופת ההמתנה. הפסיק המבטח לשלם למבוטח תגמול סיעודי, לפי פוליסה זו, עקב שיפור במצבו הבריאותי ויציאתו ממצב סיעודי, יהא המבוטח חייב בתשלום הפרמיה במלואה וכסדרה בהתאם לגיל המבוטח לענין תשלום הפרמיה בעת חידוש גבייתה. המבטח יהיה חייב להודיע למבוטח וללאומית על חידוש תשלומי הפרמיה הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות המדינה: אחריות המבטח לתשלום התגמול הסיעודי החודשי על-פי פוליסה זו, בעת היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל, הינה לתקופה רצופה שאינה עולה על 90 יום, אלא אם כן, הסכים המבטח מראש ובכתב לקבל אחריות בהיקף שונה. עם שובו של המבוטח מחו ל ובאם עדיין קיימת חבות למבטח, ימשכו תשלומי התגמול הסיעודי החודשי על-פי פוליסה זו ועדות ערר : 1 מבוטח או מועמד לביטוח יהיו זכאים לדרוש מהמבטח לכנס את ועדת הערר בכל אחד מן המקרים הבאים: --נדחתה בקשתו של מועמד לביטוח להצטרפות לביטוח; --נדחתה על ידי המבטח באופן מלא או חלקי תביעתו של מבוטח לתשלום תגמול סיעודי; --נקבע על ידי המבטח כי מקרה הביטוח אירע למבוטח קיים קודם ליום הקובע. 1 ועדת הערר תהיה מוסמכת לדון בתביעה, לקבלה או לדחותה בהתאם לתנאי הפוליסה. 29 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

30 1 מבוטח יגיש למבטח את בקשתו לדיון בועדת הערר תוך 60 ימים מהיום בו קיבל הודעה מנומקת מהמבטח בקשר לאחד מהאירועים המפורטים בסעיף 14.1 לעיל. המבוטח יהיה רשאי להגיש לועדת הערר מסמכים וחוות דעת רפואית כפי שימצא לנכון או כפי שיתבקש ע י הועדה. לאחר משלוח הערר, יהיה רשאי בא כוח מטעם המבוטח להופיע בפני הועדה. 1 המבטח יעביר לוועדה את כל החומר הנוגע לתביעה והמצוי בידיו, בין אם הועבר לידיו על ידי המבוטח ובין אם הגיעו לידיו שלא באמצעות המבוטח. 1 ועדת הערר תתכנס לדון בתביעות שהוגשו אליה תוך זמן סביר מהיום בו הוגשה אליה התביעה, אך לא יאוחר מ- 30 יום. במקרים דחופים תתכנס הועדה בהקדם האפשרי. 1 ועדת הערר תהיה מורכבת ממספר זהה של המבטח ושל נציגי לאומית. לפחות אחד מהחברים בועדת הערר יהיה רופא בהכשרתו וחבר נוסף אחד לפחות יהיה משפטן בהכשרתו. החלטות הוועדה יתקבלו ברוב קולות. במקרה של שוויון קולות תהיה למנכ ל לאומית או מי שימונה על ידו בלאומית זכות הכרעה, והכרעתו תחייב את המבטח, תהיה סופית ובלתי ניתנת לערעור על ידי המבטח. 1 תקופת ההתדיינות בועדת הערר לא תיכלל במניין תקופת ההתיישנות של תביעת מבוטח. 1 אין בהחלטת ועדת הערר או בפניה אליה, בכדי לפגוע בזכויות המבוטח או בא כוחו לפנות לערכאות משפטיות לצורך בירור זכאותו עפ י הפוליסה התיישנות: תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, על פי פוליסה זו, היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, וזאת בכפוף לאמור בסעיף 14.7 לעיל מיסים והיטלים: המבוטח חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים החלים על פוליסה זו או המוטלים על הפרמיות ועל תגמולי הביטוח ועל כל התשלומים האחרים שהמבטח חייב לשלמם על פי הפוליסה, בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס הפוליסה לתוקף ובין אם יוטלו במועד מאוחר יותר. יובהר, כי הפרמיה הקבועה בטבלה לעיל, כוללת את מלוא המיסים וההיטלים החלים כיום. 30 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

31 1717 הודעות : 1 כל הודעה שתשלח בדואר לפי הכתובות הרשומות, תחשב כהודעה שהתקבלה אצל הצד הנמען מאת הצד השולח. לשם הוכחת המסירה די להוכיח כי המכתב הופקד בדואר. 1 כתובות הצדדים לצורך מתן הודעות בקשר להוראות פוליסה זו הינן: לאומית: קופת חולים לאומית, רחוב שפרינצק 23 ת א המבטח: כלל חברה לביטוח בע מ. המבוטח: כתובתו האחרונה של המבוטח כפי שמצוין ברישומי לאומית מעמד לאומית: מובהר כי לאומית אינה צד לפוליסה ואינה משמשת כשלוח או נציג או בא כוח של המבטח בכל צורה או אופן, וכי המבטח בלבד יהיה אחראי למילוי ההתחייבויות המוטלות עליו על פי פוליסה זו כלפי המבוטח וכלפי צדדים אחרים. 31 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

32 מדריך לקונה ביטוח סיעודי תשומת לבך: 1.1 מדריך זה כולל מידע כללי בלבד. התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח, הם תנאי הפוליסה והמסמכים הנלווים לה. 2.2 מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר, והינו מעודכן נכון לחודש יולי עדכונים ככל שיחולו מעת לעת יופיעו, בין היתר, באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת. 32 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

33 תוכן העניינים מבוא מהו מצב סיעודי? כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי? מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי? מהו ביטוח סיעודי? אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח? מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי? באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח? מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה זמן? מהו מבנה הפרמיות בביטוח הסיעודי? כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף? )או: מהי תקופת הביטוח?( כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי? האם קיימת הטבת מס כלשהי בביטוח סיעודי? מה חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי? מהם השלבים ברכישת ביטוח סיעודי? נספחים נספח א' - מילון מונחים נספח ב' - סוגים נוספים של תוכניות לביטוח-פרט סיעודי נספח ג' - כמה עולה לרכוש ביטוח סיעודי נספח ד' - פרטים מהותיים לצורך השוואה בין תוכניות ביטוח-פרט נספח ה' - רשימת חברות הביטוח שמוכרות ביטוח סיעודי בארץ נספח ו' - טלפונים ואתרי אינטרנט נוספים נספח ז' - חקיקה והנחיות נספח ח' - תנאים בסיסיים בתכניות לביטוח סיעודי בקופות החולים )נכון ליולי 2009( פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

34 1.1 מבוא ביטוח, ובפרט ביטוח סיעודי, הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית. מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות. מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה, מה אתה זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות בשוק. במדריך זה ננסה גם לסייע לך לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת האפשרויות העומדות בפניכם. המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי. לאחר עיון במדריך, מומלץ לפנות לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת הכיסוי הביטוחי. 2.2 מהו מצב סיעודי? מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום-יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש )כגון, במקרה של אלצהיימר(. להלן הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר: 1)1 לקום ולשכב; 2)2 להתלבש ולהתפשט; 3)3 להתרחץ; 4)4 לאכול ולשתות; 5)5 לשלוט על הסוגרים )צרכים(; 6)6 לנוע באופן עצמאי. אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום-יומיות שצוינו לעיל, מוגדר אדם שמצבו סיעודי. הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום-יומיות עולה עם הגיל: כ- 5% מבני מוגבלים, לעומת כ- 30% מבני כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי? עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על-פי מקום שהותו: העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית המבוטח היא 5,000 ש ח ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה. עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד. נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות נוספות, ובהן חיתולים, תרופות ועלויות מחיה של המטפל. העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין 10,000 ש ח ל- 20,000 ש ח. יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים, בטכנולוגיות רפואיות ועוד. 34 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית

35 4.4 מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי? האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו. טיפול לא- רפואי באדם שמצבו סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי: משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים. אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה, צריך לשלם בעצמו. המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי, על-פי כללים קבועים, כדלקמן: המוסד לביטוח לאומי סיוע לאדם השוהה בביתו: במסגרת חוק ביטוח סיעוד, המופעל על ידי הביטוח הלאומי, יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה אנשים שהגיעו לגיל פרישה, אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם, על-פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק. מי שיימצא זכאי, יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות, בין 5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר )מוגבלות קלה( ועד ל שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר )מוגבלות חמורה(. 1 מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה. משרד הבריאות סיוע למאושפז במוסד סיעודי: במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי, ניתן לפנות למשרד הבריאות לסיוע במימון האשפוז הסיעודי. המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם, בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי-סיעודי והסוציאלי של האדם, בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו, 2 כמפורט להלן:.אמבחני תפקוד בדיקת מצב רפואי-סיעודי הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן: חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטאלי, הסובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן: )א( הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים; )ב( אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם; )ג( הוא מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות. 1 פרטי הגמלה מתפרסמים באתר הביטוח הלאומי / תחת "סיעוד". 2 מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכן באתר האגף לגריאטריה במשרד הבריאות 35 פוליסה לביטוח סיעודי ללקוחות קופת חולים לאומית